Пережогин Л. О. Программа психотерапевтической помощи несовершеннолетним, обнаруживающим признаки зависимости от интернета и мобильных устройств

Зави­си­мость от пер­со­наль­но­го ком­пью­те­ра, игр, интер­не­та и мобиль­ных устройств, обес­пе­чи­ва­ю­щих доступ к нему (Internet addiction, videogaming addiction, smartphone addiction, Facebook addiction, etc.), извест­на науч­но­му сооб­ще­ству более 20 лет. 

Меж­ду­на­род­ные базы дан­ных науч­ных пуб­ли­ка­ций еже­год­но попол­ня­ют­ся тыся­ча­ми ста­тей [1, 2], посвя­щен­ных раз­ра­бот­ке кри­те­ри­ев зави­си­мо­сти, опре­де­ле­нию кли­ни­че­ских гра­ниц ее отдель­ных вари­ан­тов, кли­ни­че­ским опи­са­ни­ям отдель­ных типич­ных и казу­и­сти­че­ских слу­ча­ев и, разу­ме­ет­ся, под­хо­да­ми к фар­ма­ко­ло­ги­че­ской и пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской помо­щи [3].

Год от года у спе­ци­а­ли­стов, зани­ма­ю­щих­ся иссле­до­ва­ни­я­ми, меня­ют­ся при­о­ри­те­ты. Так, напри­мер, если несколь­ко лет назад сре­ди пре­па­ра­тов, реко­мен­ду­е­мых для купи­ро­ва­ния вле­че­ния к сете­вой актив­но­сти доми­ни­ро­ва­ли анти­де­прес­сан­ты груп­пы СИОЗС – эсци­та­ло­прам, флу­вок­са­мин и сер­т­ра­лин [6], то в послед­ние годы их место проч­но заня­ли бупро­пи­он – ати­пич­ный анти­де­прес­сант, селек­тив­ный инги­би­тор обрат­но­го захва­та норад­ре­на­ли­на и дофа­ми­на и амфе­та­ми­ны [7].

В пси­хо­те­ра­пии интер­нет-аддик­ции в послед­ние годы боль­шин­ство работ посвя­ще­но когни­тив­но-пове­ден­че­ской тера­пии, одна­ко встре­ча­ют­ся рабо­ты, в кото­рых хоро­шие резуль­та­ты были достиг­ну­ты с исполь­зо­ва­ни­ем тре­нин­гов, семей­ной тера­пии, в воен­но-спор­тив­ных лаге­рях, в рам­ках тера­пии твор­че­ским само­вы­ра­же­ни­ем [4, 8].

Цель иссле­до­ва­ния – опи­са­ние раз­ра­бо­тан­но­го ори­ги­наль­но­го под­хо­да к пси­хо­те­ра­пии детей и под­рост­ков, обна­ру­жи­ва­ю­щих зави­си­мость от интернета.

Материал и методы

Иссле­до­ва­ние про­ве­де­но в ФГБУ «Феде­раль­ный меди­цин­ский иссле­до­ва­тель­ский центр пси­хи­ат­рии и нар­ко­ло­гии име­ни В.П. Серб­ско­го» МЗ РФ на кли­ни­че­ской базе Нев­ро­ло­ги­че­ско­го отде­ле­ния КДЦ Моро­зов­ской дет­ской город­ской кли­ни­че­ской боль­ни­цы ДЗМ. 

Исход­ную эмпи­ри­че­скую базу иссле­до­ва­ния соста­ви­ли 220 несо­вер­шен­но­лет­них в воз­расте от 9 до 17 лет (133 юно­ши и 97 деву­шек), обна­ру­жи­ва­ю­щих при­зна­ки зави­си­мо­го от интер­не­та поведения. 

Основ­ны­ми мето­да­ми иссле­до­ва­ния были кли­ни­ко-фено­ме­но­ло­ги­че­ский и кли­ни­ко-пси­хо­па­то­ло­ги­че­ский, в ряде слу­ча­ев для вери­фи­ка­ции пси­хи­че­ско­го состо­я­ния исполь­зо­вал­ся экс­пе­ри­мен­таль­но-пси­хо­ло­ги­че­ский метод. 

В пси­хо­те­ра­пев­ти­че­скую рабо­ту были вклю­че­ны 88 под­рост­ков в воз­расте от 11 до 17 лет (61 юно­ша и 27 деву­шек). Кри­те­ри­я­ми вклю­че­ния явля­лись нали­чие интер­нет-зави­си­мо­сти 1 или 2 ста­дии (со сфор­ми­ро­ван­ным вле­че­ни­ем к сете­вой актив­но­сти и устрой­ствам, обес­пе­чи­ва­ю­щим сете­вой доступ, с утра­той кон­тро­ля за сете­вой актив­но­стью, с нали­чи­ем (у 34 под­рост­ков) при­зна­ков абсти­нен­ции, с повы­ше­ни­ем толе­рант­но­сти и эле­мен­та­ми соци­аль­ной депри­ва­ции) и отсут­ствие иных пси­хи­че­ских рас­стройств, а так­же согла­сие несо­вер­шен­но­лет­них и их роди­те­лей на терапию. 

Тера­пев­ти­че­ская рабо­та вклю­ча­ла в сред­нем 6–8 инди­ви­ду­аль­ных встреч и груп­по­вую про­грам­му из 8 встреч. Общая про­дол­жи­тель­ность тера­пев­ти­че­ской рабо­ты с каж­дым участ­ни­ком про­грам­мы соста­ви­ла 4 месяца.

Результаты

Пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ская рабо­та про­во­ди­лась в два эта­па. На пер­вом эта­пе (6–8 инди­ви­ду­аль­ных встреч) про­во­ди­лось обу­че­ние несо­вер­шен­но­лет­них ауто­ген­ной тре­ни­ров­ке 1 сту­пе­ни (АТ-1). Хоро­шо заре­ко­мен­до­ва­ла себя моди­фи­ка­ция АТ-1 по М.С. Лебе­дин­ско­му и Т.Л. Борт­ник с рядом изменений. 

Заня­тия про­дол­жа­лись по 1 ч, 1 раз в неде­лю. Во вре­мя каж­до­го заня­тия сов­мест­но с вра­чом про­го­ва­ри­ва­ет­ся вся фор­му­ла АТ-1. Меж­ду встре­ча­ми с вра­чом дети еже­днев­но зани­ма­ют­ся самостоятельно. 

Для уси­ле­ния эффек­та АТ перед заня­ти­ем осу­ществ­ля­ет­ся рабо­та в тех­ни­ке дыха­тель­ной гим­на­сти­ки «Оке­ан» по В.В. Мака­ро­ву, парал­лель­но исполь­зо­ва­лись тех­ни­ки мышеч­ной релак­са­ции, что поз­во­ля­ло быст­рее при­об­ре­тать навы­ки АТ. 

На пер­вой встре­че основ­ное вре­мя уде­ля­лось обу­че­нию кон­со­ли­да­ции вни­ма­ния и вызы­ва­нию чув­ства теп­ла и тяже­сти в конеч­но­стях и во всем теле. В каче­стве уси­ли­ва­ю­ще­го ком­по­нен­та при­ме­ня­ет­ся тех­ни­ка про­грес­сив­ной мышеч­ной релаксации. 

Вто­рая и тре­тья встре­ча были посвя­ще­ны регу­ля­ции веге­та­тив­ных про­яв­ле­ний (темп дыха­ния, сер­деч­ный ритм). 

На чет­вер­той и пятой встре­че боль­шин­ство под­рост­ков уже дости­га­ли состо­я­ния ауто­ген­но­го погру­же­ния с высо­ким уров­нем внут­рен­не­го кон­тро­ля, актив­ной кон­цен­тра­ци­ей вни­ма­ния, целе­на­прав­лен­ным, сфо­ку­си­ро­ван­ным на аспек­тах сво­е­го состо­я­ния мыш­ле­ни­ем, выра­жен­ной, глу­бо­кой релаксацией. 

В дан­ном состо­я­нии ста­но­ви­лась воз­мож­ной эффек­тив­ная ауто­суг­ге­стия, про­во­дя­ща­я­ся с исполь­зо­ва­ни­ем струк­тур­ных эле­мен­тов фор­му­лы АТ-1 ней­тра­ли­зи­ру­ю­ще­го (направ­лен­но­го на вле­че­ние к ПК и мобиль­ным устрой­ствам) и под­дер­жи­ва­ю­ще­го (направ­лен­но­го на созна­тель­но выбран­ный ребен­ком тип актив­но­сти) характера. 

На шестой и седь­мой встре­чах в рабо­ту вклю­ча­лись эле­мен­ты АТ-2, в первую оче­редь визу­а­ли­за­ция обра­зов, свя­зан­ных с пози­тив­ным миро­вос­при­я­ти­ем, под­рост­ки зада­ва­ли обра­зам вопро­сы экзи­стен­ци­аль­но­го характера. 

Послед­няя встре­ча дан­но­го эта­па тера­пии была посвя­ще­на ана­ли­зу вра­чом сов­мест­но с ребен­ком (воз­мож­но – с при­вле­че­ни­ем роди­те­лей) днев­ни­ко­вых запи­сей, с ребен­ком, пере­хо­дя­щим на груп­по­вой этап рабо­ты, состав­лял­ся тера­пев­ти­че­ский дого­вор (обя­зан­но­сти ребен­ка, жела­е­мые резуль­та­ты терапии). 

После успеш­но­го выпол­не­ния про­грам­мы пер­во­го эта­па под­рост­ки вклю­ча­лись в состав тера­пев­ти­че­ской груп­пы. Из 88 под­рост­ков, при­сту­пив­ших к инди­ви­ду­аль­ной тера­пии, на груп­по­вой этап были пере­ве­де­ны 74. 

При­чи­ны отка­за от тера­пии (как пра­ви­ло, после 2–3 инди­ви­ду­аль­ных встреч) были в основ­ном свя­за­ны с орга­ни­за­ци­он­ны­ми про­бле­ма­ми у роди­те­лей (дале­ко доби­рать­ся до кли­ни­ки, нет воз­мож­но­сти отпра­ши­вать­ся с рабо­ты и т. д.), реже – с кате­го­ри­че­ским отка­зом детей про­хо­дить тера­пию (5 случаев).

Дети, подо­шед­шие ко вто­ро­му эта­пу тера­пии и вклю­чен­ные в тера­пев­ти­че­скую груп­пу, к это­му момен­ту уже пре­тер­пе­ва­ли суще­ствен­ную поло­жи­тель­ную динамику. 

Во-пер­вых, у них суще­ствен­но сокра­ща­лось вре­мя, про­ве­ден­ное в рабо­те с ПК. В ходе 1,5–2 меся­цев инди­ви­ду­аль­ной тера­пии перед детьми ста­ви­лась зада­ча пере­во­да сете вой актив­но­сти с мобиль­но­го устрой­ства на ПК. 

В этот же пери­од уси­ли­я­ми роди­те­лей и тре­тьих лиц (в том чис­ле педа­го­гов) у ребен­ка фор­ми­ро­ва­лись навы­ки аль­тер­на­тив­но­го вза­и­мо­дей­ствия с ком­пью­те­ром (дети, за ред­ким исклю­че­ни­ем, не вла­де­ли про­грам­ма­ми, поз­во­ля­ю­щи­ми зани­мать­ся твор­че­ством, хоб­би, не зна­ли про­стых алго­рит­мов для поль­зо­ва­ния поис­ко­вы­ми систе­ма­ми и т. д.). 

В сред­нем к кон­цу инди­ви­ду­аль­но­го пери­о­да тера­пии дети про­во­ди­ли за экра­ном 1,5–2 ч еже­днев­но (это вре­мя пре­вы­ша­ет допу­сти­мое по гиги­е­ни­че­ским нор­мам), вме­сто 6–8 ч в нача­ле тера­пии, при­чем на игры, соци­аль­ные сети при­хо­ди­лось не более поло­ви­ны это­го времени. 

Сете­вая актив­ность кон­тро­ли­ро­ва­лась взрос­лы­ми чле­на­ми семьи, внут­ри­се­мей­ный дого­вор регла­мен­ти­ро­вал систе­му поло­жи­тель­ных и отри­ца­тель­ных подкреплений. 

Во-вто­рых, у детей, в силу осво­бо­див­ше­го­ся вре­ме­ни, появ­ля­лись дру­гие, не свя­зан­ные с ПК заня­тия, в том чис­ле твор­че­ство и спорт. В ходе живо­го обще­ния со сверст­ни­ка­ми про­ис­хо­ди­ла струк­ту­ри­за­ция лич­ност­ных запро­сов, сво­е­го рода «реви­зия» точек аутоидентификации. 

Ко вто­рой ста­дии тера­пии дети под­хо­ди­ли со сфор­ми­ро­ван­ным запро­сом, они созна­тель­но наце­ли­ва­лись на опре­де­лен­ный, стро­го инди­ви­ду­аль­ный, лич­ност­но опре­де­лен­ный харак­тер изменений.

В ходе тера­пев­ти­че­ской рабо­ты роди­те­ли полу­ча­ли подроб­ные инструк­ции, неко­то­рые (по соб­ствен­ной ини­ци­а­ти­ве) сами обу­ча­лись АТ и вели дневники. 

Заин­те­ре­со­ван­ное и нерав­но­душ­ное отно­ше­ние роди­те­лей при­но­си­ло свои пло­ды – пове­де­ние детей, роди­те­ли кото­рых вклю­ча­лись в тера­пев­ти­че­скую рабо­ту, ста­би­ли­зи­ро­ва­лось быст­рее, абсти­нент­ные реак­ции про­те­ка­ли мяг­че и были короче.

На вто­ром эта­пе (8 груп­по­вых встреч) в нача­ле каж­дой встре­чи про­во­дил­ся груп­по­вой сеанс АТ. Затем про­во­ди­лась груп­по­вая встре­ча, в рам­ках кото­рой участ­ни­ки обсуж­да­ли свое теку­щее состо­я­ние, про­го­ва­ри­ва­ли свои пере­жи­ва­ния, сооб­ща­ли об успе­хах и неуда­чах лечеб­но­го про­цес­са, отчи­ты­ва­лись о выпол­не­нии домаш­них заданий.

В ходе тера­пии фор­ми­ро­ва­лась дис­со­ци­а­ция в струк­ту­ре аддик­тив­ной лич­но­сти двух «Я»: одно «Я» – сла­бое, зави­си­мое от ПК, от игры, не зна­ю­щее аль­тер­на­тив­ных форм рабо­ты с ком­пью­те­ром; дру­гое «Я» – силь­ное, зна­ю­щее цену сво­е­му сло­ву, при­няв­шее на себя ответ­ствен­ность, соблю­да­ю­щее договор.

Основ­ная зада­ча это­го эта­па, по сути, сво­ди­лась к дис­со­ци­а­ции «Я», в осно­ве кото­рой лежа­ла транс­фор­ма­ция «Эго-син­то­ни­че­ской пози­ции» по отно­ше­нию к зави­си­мо­сти в «Эго-дисто­ни­че­скую пози­цию», когда инди­вид может само­сто­я­тель­но кон­тро­ли­ро­вать свое вле­че­ние, созна­тель­но кон­тро­ли­ро­вать свое состо­я­ние и бороть­ся с абсти­нент­ной симптоматикой. 

Осо­бен­но важ­ным тера­пев­ти­че­ским при­е­мом явля­лась заим­ство­ван­ная из прак­ти­ки пове­ден­че­ской тера­пии тех­ни­ка десен­си­би­ли­за­ции «insensu», мише­нью рабо­ты по десен­си­би­ли­за­ции были ситу­а­ции раз­лу­че­ния с пер­со­наль­ным ком­пью­те­ром или мобиль­ным устройством. 

После дости­же­ния состо­я­ния рас­слаб­ле­ния (под­рост­ки, осво­ив­шие АТ-1, лег­ко дости­га­ют его за 1–2 мин) паци­ен­ты вызы­ва­ли (визу­а­ли­зи­ро­ва­ли) обра­зы ПК, мобиль­но­го устрой­ства, сце­ны игр, дета­ли интер­фей­са сете­вых сервисов. 

Глав­ная зада­ча на дан­ном эта­пе была научить­ся наблю­дать их без напря­же­ния, без тре­во­ги, без воз­буж­де­ния – ней­траль­но и отстра­нен­но. В слу­чае воз­ник­но­ве­ния тре­во­ги, ажи­та­ции паци­ент откры­вал гла­за, сно­ва дости­гал пол­но­го рас­слаб­ле­ния, сно­ва визу­а­ли­зи­ро­вал образ. 

В ряде слу­ча­ев десен­си­би­ли­за­ции было необ­хо­ди­мо под­вер­гать целый ряд зна­чи­мых обра­зов, напри­мер, «ком­пью­тер – вклю­чен­ный ком­пью­тер – запуск игры – типич­ные сце­ны игры (их может быть несколь­ко) – побе­да в игре». Исполь­зо­ва­лись тех­ни­ки «пре­сы­ще­ния» insensu. 

Как пра­ви­ло, в план рабо­ты груп­пы вклю­ча­лись 1–2 пове­ден­че­ских тре­нин­га, направ­лен­ных на отра­бот­ку навы­ков уста­нов­ле­ния меж­лич­ност­ных отношений. 

После окон­ча­ния каж­дой груп­по­вой встре­чи для под­рост­ков и роди­те­лей про­во­ди­лись крат­кие инди­ви­ду­аль­ные кон­суль­та­ции в сво­бод­ном режиме.

После окон­ча­ния тера­пии в груп­пах все без исклю­че­ния под­рост­ки и их роди­те­ли отме­ча­ли суще­ствен­ные пози­тив­ные изме­не­ния в состоянии. 

Во-пер­вых, вре­мя, про­во­ди­мое еже­днев­но за ком­пью­те­ром, состав­ля­ло теперь в сред­нем око­ло 1 ч в день. 

Во-вто­рых, рабо­та за ком­пью­те­ром ста­ла носить харак­тер необ­хо­ди­мой и доста­точ­ной: выпол­ня­лись в основ­ном те дей­ствия, в кото­рых ком­пью­тер и его ПО выпол­ня­ют инстру­мен­таль­ную роль. 

В-тре­тьих, вза­и­мо­дей­ствие со сверст­ни­ка­ми про­ис­хо­ди­ло теперь в режи­ме реаль­но­го обще­ния. Кро­ме шко­лы боль­шин­ство детей посе­ща­ли спор­тив­ные сек­ции, клу­бы по инте­ре­сам, мно­гие часто ходи­ли с дру­зья­ми в кино, на про­гул­ки, ката­лись на вело­си­пе­де и т. д. 

В-чет­вер­тых, улуч­ши­лась ака­де­ми­че­ская успе­ва­е­мость, появи­лись хоб­би, со слов педа­го­гов, улуч­ши­лось и пове­де­ние на уроках. 

По дан­ным катам­не­за, через пол­го­да стой­кая ремис­сия сфор­ми­ро­ва­лась у под­рост­ков, обна­ру­жи­вав­ших 1 ста­дию зави­си­мо­сти, в 91% (41 ребе­нок из 45 в дан­ной груп­пе) слу­ча­ев, у обна­ру­жи­вав­ших вто­рую ста­дию зави­си­мо­сти – в 82% слу­ча­ев (24 ребен­ка из 29 в дан­ной группе). 

При­чи­ны реци­ди­вов – стрес­со­вые ситу­а­ции, ссо­ры с дру­зья­ми и парт­не­ра­ми, кон­флик­ты в шко­ле и дома, в одном слу­чае – дли­тель­ная сома­ти­че­ская болезнь (вынуж­ден­ная изоляция).

Выводы

Таким обра­зом, нами был раз­ра­бо­тан доступ­ный для кли­ни­че­ско­го исполь­зо­ва­ния и пока­зав­ший высо­кую эффек­тив­ность метод крат­ко­сроч­ной кли­ни­че­ской пси­хо­те­ра­пии зави­си­мо­сти от интер­не­та и мобиль­ных устройств, обес­пе­чи­ва­ю­щих сете­вой доступ. 

Подоб­ное пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ское вме­ша­тель­ство может быть исполь­зо­ва­но в рабо­те с подав­ля­ю­щим боль­шин­ством пре­мор­бид­но пси­хи­че­ски здо­ро­вых детей и под­рост­ков, обна­ру­жи­ва­ю­щих интер­нет зависимость.

Литература

1. Пере­жо­гин Л.О. Интер­нет-зави­си­мость в фоку­се био­ло­ги­че­ской пси­хи­ат­рии. Ито­ги 20 лет ней­ро­био­ло­ги­че­ских иссле­до­ва­ний // Пси­хи­че­ское здо­ро­вье. – 2018. – № 12. – С. 75–83.
2. Пере­жо­гин Л.О. Интер­нет-зави­си­мость в фоку­се кли­ни­че­ской пси­хи­ат­рии: ито­ги 20 лет кли­ни­че­ских иссле­до­ва­ний // Обра­зо­ва­ние лич­но­сти. – 2017. – № 3. – С. 19–34.
3. Пере­жо­гин Л.О., Шали­мов В.Ф., Каза­ков­цев Б.А. Зави­си­мость от пер­со­наль­но­го ком­пью­те­ра, интер­не­та и мобиль­ных устройств, обес­пе­чи­ва­ю­щих уда­лен­ный сете­вой доступ (кли­ни­ка, диа­гно­сти­ка, лече­ние) // Рос­сий­ский пси­хи­ат­ри­че­ский жур­нал. – 2018. – № 2. – С. 19–30.
4. Lee H., Seo M.J., Choi T.Y. The effect of home-based daily journal writing in Korean adolescents with smartphone addiction // Journal of Korean Medical Science. – 2016. – № 31 (5). – P. 764–769.
5. Park J.H, Lee Y.S, Sohn J.H, Han D.H. Effectiveness of atomoxetine and methylphenidate for problematic online gaming in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder // Human Psychopharmacology. – 2016. – № 31 (6). – P. 427–432.
6. Santos V.A, Freire R, Zugliani M, Cirillo P, Santos H.H, Nardi A.E, King A.L. Treatment of internet addiction with anxiety disorders // JMIR Research Protocols. – 2015. – № 4 (1). – P. 87–95.

Источ­ник: Прак­ти­че­ская меди­ци­на. 2019. Том 17, № 3, С. 96-99.

Об авторе

Лев Оле­го­вич Пере­жо­гин - пси­хи­атр, пси­хо­те­ра­певт, нар­ко­лог. Родил­ся в 1973 году. Закон­чил Рос­сий­ский госу­дар­ствен­ный меди­цин­ский уни­вер­си­тет, кли­ни­че­скую орди­на­ту­ру по пси­хи­ат­рии, аспи­ран­ту­ру. Док­тор меди­цин­ских наук.

Темы науч­ных иссле­до­ва­ний: асо­ци­аль­ное пове­де­ние под­рост­ков, рас­строй­ства лич­но­сти у под­рост­ков, пси­хо­те­ра­пия в под­рост­ко­вой пси­хи­ат­рии. Автор более 30 науч­ных работ.

Прак­ти­ку­ю­щий врач-пси­хи­атр, пси­хо­те­ра­певт, автор и веду­щий тре­нин­го­вых и обу­ча­ю­щих про­грамм. В насто­я­щее вре­мя рабо­та­ет в Госу­дар­ствен­ном Науч­ном Цен­тре соци­аль­ной и судеб­ной пси­хи­ат­рии, в Обще­ствен­ной при­ем­ной КГП ГД РФ, ЦВИНП ГУВД г. Моск­вы, веду­щий науч­ный сотруд­ник Наци­о­наль­но­го меди­цин­ско­го иссле­до­ва­тель­ско­го цен­тра пси­хи­ат­рии и нар­ко­ло­гии име­ни В.П. Серб­ско­го МЗ РФ, зани­ма­ет­ся част­ной прак­ти­кой, ведет актив­ную пре­по­да­ва­тель­скую дея­тель­ность. Явля­ет­ся созда­те­лем про­ек­та «Труд­ные дети». 

• Пав­ло­ва Е.А. О необ­хо­ди­мо­сти и воз­мож­но­стях про­фи­лак­ти­ки интер­нет-зави­си­мо­сти у учащихся
• Пере­жо­гин Л.О. Интер­нет-аддик­ция в под­рост­ко­вой среде
• Щели­на Т.Т., Мас­ло­ва В.С. Фено­мен интер­нет-зави­си­мо­сти как при­чи­на деви­ант­но­го пове­де­ния подростков
• Яры­ги­на И. И. Тре­нинг как фор­ма про­фи­лак­ти­ки интер­нет-зави­си­мо­сти подростков